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Impacts de la mise en place des instances locales

Publié le 13 octobre 2004 par Linda Vaillant, directrice générale

La Loi 25

Depuis l’adoption de cette loi, la plupart des membres de l’A.P.E.S. s’interrogent sur les effets qu’elle aura sur les modèles d’organisation et sur leurs conditions de travail.

Nous allons, pour l’instant, soulever un certain nombre de problèmes d’application de cette loi en abordant les pistes de solution qui nous apparaissent comme étant, dans certains cas, plausibles.

L’objet de la Loi 25

La Loi sur les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux (Loi 25) a introduit une nouvelle réforme dans le réseau de la santé qui a pour objet principal de rapprocher les services de la population et de faciliter le cheminement de toute personne dans le réseau. Les agences doivent réaliser cet objet de la loi en créant des réseaux locaux regroupant des CH, CLSC et CHSLD, ces réseaux étant sous le contrôle d’une instance locale.

L’objet de la Loi 25, même s’il n’entraîne pas en soi d’obligation juridique pour les nouveaux établissements, devra inspirer les équipes de direction et de professionnels dans la mise en place des structures administratives et des modèles de gestion. Ces structures et modèles devraient donc logiquement favoriser une prestation de services intégrés et fluides.

Implantation de la Loi 25

Lors de l’adoption d’une loi qui modifie une loi déjà en vigueur, il est de coutume de prévoir des dispositions transitoires afin de faciliter la mise en vigueur harmonieuse des nouvelles dispositions. La Loi 25 est plutôt avare de telles dispositions si on fait exception du maintien des différentes commissions (médicale, infirmière…) et du département régional de médecine générale ainsi que des dispositions relatives aux conseils d’administration provisoires des nouvelles instances.

Il nous faut tenter de concilier les dispositions de la Loi sur les services de santé et de services sociaux (LSSSS) et ses règlements tels qu’ils existent. Le seul guide nous est donné par l’article 329 de la LSSSS qui prévoit qu’en cas de fusion :

« Le nouvel établissement résultant de la fusion ou conversion jouit, sous le nom qui lui est attribué par les lettres patentes, de tous les droits, acquiert tous les biens et assume toutes les obligations des établissements fusionnés ou de l’établissement converti et les procédures où ces derniers sont parties peuvent être continuées, sans reprise d’instance. » (nos soulignements)

Ainsi le nouvel établissement, soit l’instance locale, jouit de tous les droits et assume toutes les obligations des établissements qui ont été fusionnés par l’effet de la Loi 25.

Définition des termes de référence

La Loi 25 traite d’une réforme visant les établissements existants en restructurant l’organisation des centres qui eux opèrent sur des sites ou dans des installations multiples.

Les services professionnels sont fournis, entre autres, par des professionnels (médecins, pharmaciens, dentistes) membres de CMDP qui ont un statut déjà accordé par un conseil d’administration.

Il y a lieu de définir ou de mettre en contexte ces concepts afin de pouvoir identifier l’impact de la Loi 25.

L’établissement et le centre

La LSSSS définit l’établissement comme la personne ou la société qui exerce des activités propres à la mission de l’un ou de plusieurs des centres visés à l’article 79. En pratique, un établissement est une organisation qui a un statut juridique et qui assure des services de santé ou sociaux par la voie d’un ou plusieurs centres.

Le centre pourrait être défini comme étant les moyens, regroupés dans un ou plusieurs endroits, pris par un établissement pour fournir des services compris dans une des missions prévues à la LSSSS. En effet, l’article 79 de cette loi prévoit que :

« Les services de santé et les services sociaux sont fournis par les établissements dans les centres suivants:

  1. un centre local de services communautaires;
  2. un centre hospitalier;
  3. un centre de protection de l’enfance et de la jeunesse;
  4. un centre d’hébergement et de soins de longue durée;
  5. un centre de réadaptation. »

Ces centres opèrent dans des installations (lieux physiques) qui peuvent être localisées à la même adresse ou dans des endroits différents.

Le conseil d’administration

L’établissement est dirigé par un conseil d’administration dont la composition est prévue à la LSSSS. La Loi 25 a établi pour chacune des nouvelles instances locales un conseil d’administration provisoire.

Le CMDP

Le conseil de médecins, dentistes et pharmaciens est institué par la LSSSS. Il s’agit d’un regroupement de tous les médecins, dentistes et pharmaciens d’un établissement. Le CMDP n’a pas à être créé par une assemblée; il est mis en place automatiquement par la loi.

Les départements cliniques et les départements et services de pharmacie

Chaque établissement doit adopter un plan d’organisation de ses ressources matérielles et humaines pour assurer les services propres à sa mission.

Un établissement qui opère un centre hospitalier doit créer, dans le cadre de son plan d’organisation, des départements cliniques.

Rappelons également que le règlement sur l’organisation et l’administration des établissements prévoit également que le plan d'organisation d'un centre hospitalier de soins de courte durée doit prévoir la formation d'un département de pharmacie. Il prévoit également que le plan d'organisation d'un centre hospitalier de soins de longue durée doit prévoir la formation d'un département de pharmacie ou confier à un pharmacien les responsabilités énumérées à l'article 77. Finalement, le plan d'organisation d'un centre d'hébergement doit prévoir la formation d'un service de pharmacie ou confier à un pharmacien les responsabilités décrites à l'article 84.

Les difficultés de mise en place des instances locales

À l’origine, la LSSSS encadrait le fonctionnement des établissements dans un contexte où, généralement, un établissement opérait un seul centre ayant une des missions prévues à la loi. Par la suite, des amendements ont été apportés pour favoriser le regroupement de centres avec des missions semblables ou différentes. Ces amendements prévoyaient la création de conseil d’administration unique et la loi faisait en sorte qu’une des missions servaient à définir le type d’organisation qui serait utilisé pour l’ensemble des activités ou missions de l’établissement.

La Loi 25, malheureusement, ne prévoit pas de mesures de transition qui permettent de cerner avec précision le contour des structures et des droits et obligations qui subsistent.

Problématique de l’implantation

Voyons un certain nombre de questions que soulève la mise en place des instances locales en regard des pharmaciens d’établissement.

  1. Le nombre de centre(s) au sein d’un établissement

    L’établissement, par l’effet de la Loi 25, regroupe, par exemple, un CH, un ou plusieurs CHSLD et un ou plusieurs CLSC. Il nous faut donc déterminer si un tel établissement opère plusieurs centres ou un seul. La LSSSS définit les centres par leur mission. Ainsi, l’instance qui opère plusieurs centres aura au moins autant de centres qu’il y a de missions. Un établissement qui provient d’un CH, de trois CHSLD et de deux CLSC doit par l’effet des missions avoir au moins trois centres.

    Pourrions-nous considérer qu’il va opérer six centres? Cette hypothèse n’est pas contredite par le texte de la Loi 25 ou la LSSSS. Il nous faut tout de même souligner que toute l’opération vise l’intégration des services et des soins et que cet objectif tendrait normalement à considérer qu’il faut favoriser la mise en commun des ressources des centres ayant les mêmes missions. De là à conclure qu’il faut considérer que la fusion des établissements comporte la fusion des centres de même mission, il n’y a qu’un pas à franchir. Toutefois, pour certains territoires, la distance entre les centres ou les particularités de la clientèle pourraient faire en sorte que l’on voudrait conserver une certaine autonomie et ne pas fusionner ces centres. Par ailleurs, le fait d’accorder cette autonomie en tant qu’installation pourrait suffire à atteindre le même but et permettre un modèle d’organisation départementale unique, i.e. un département par installation et non par centre ou établissement.

  2. Le maintien du statut et des CMDP

    Lors de la fusion des établissements existants pour la formation du nouvel établissement, un nouveau CMDP sera automatiquement créé. Il s’agit en fait de l’effet de la LSSSS qui déclare qu’un CMDP est institué pour chaque établissement qui exploite un ou plusieurs centres où exercent au moins cinq médecins, dentistes ou pharmaciens.

    Par ailleurs, ce nouveau CMDP devra procéder à l’élection d’un nouvel exécutif, à l’adoption de règlements (qui pourraient être ceux existants dans un des établissements, de nouveaux ou un amalgame des règlements de différents établissements), à la mise en place de comités etc.

    Il n’est pas certain que les travaux en cours, tels que les dossiers des comités de discipline, puissent être continués sans ajustement, ratification ou approbation par les parties visées. En effet, la Loi 25 parle de la continuation des droits et obligations des établissements et non de ceux des CMDP.

    Pour ce qui est des statuts détenus par les médecins, dentistes et pharmaciens, ils doivent être traités comme couverts par le maintien des droits et obligations. En pratique, le statut accordé à un professionnel l’a été pour une période fixe ou, dans le cas des pharmaciens, pour une durée indéterminée.

    La nomination du professionnel se fait pour un centre exploité par l’établissement. Dans les centres hospitaliers, les médecins se voient accorder des privilèges qui peuvent être circonscrits à un département ou une installation.

    Si les centres existants doivent être considérés comme fusionnés par l’effet de la Loi 25, un pharmacien ayant, par exemple, un statut dans un CHSLD pourrait être considéré avoir ce statut dans plusieurs installations de CHSLD.

    Les pharmaciens ne se font pas attribuer de privilèges comme les médecins. Ils se trouvent à être nommés pour un centre, et en pratique, une installation au moment de leur nomination.

  3. L’assignation d’un centre ou d’une installation à l’autre

    Comme on l’a vu précédemment, l’établissement, le centre et l’installation constituent des entités distinctes. Un pharmacien qui a été nommé dans un centre d’un établissement peut être assigné dans plus d’une installation de ce centre. En effet, il faut tout de même comprendre que les pharmaciens, n’étant pas régis par des privilèges de pratique limités, peuvent comme d’autres salariés être assignés là où leurs services sont requis dans les installations d’un même centre.

    Toutefois, une assignation dans un autre centre (mission) de l’établissement ne pourra se faire que si le pharmacien y détient un statut.

  4. L’organisation départementale

    En devenant un seul établissement, l’instance locale se voit transférer les plans d’organisation des anciens établissements. Elle doit administrer plusieurs plans qui ont été adoptés pour des centres avec des missions différentes. Compte tenu de l’article 183 de la LSSSS, nous croyons qu’elle devra mettre en place un nouveau plan d’organisation administratif, professionnel et scientifique. Jusqu’à l’adoption du nouveau plan, l’établissement devra respecter ceux qui sont en place. Le respect de la structure emporte le maintien des départements et services tels qu’ils existent. Il faut noter qu’un plan d’organisation doit être révisé à tous les trois ans.

    Le nouveau plan devra prévoir pour les centres hospitaliers la formation de départements cliniques et de services cliniques. En pratique, la plupart de nouveaux établissements regroupent un CH et, de fait, ont déjà un département clinique de pharmacie pour ce CH. Ce département n’existait auparavant que pour ce CH. Est-ce à dire que l’établissement peut établir un seul plan donc un seul département de pharmacie pour l’ensemble des centres qu’il opère?

    Dans les cas où un seul conseil d’administration administrait plusieurs centres, la LSSSS avait prévu que le conseil choisi, et en conséquence le type de centre qu’il gérait, déterminait le plan d’organisation à adopter. Ces dispositions étaient spécifiques et ne sont pas applicables à la présente opération de fusion.

    Sous ces dispositions, l’établissement pouvait créer un seul département de pharmacie pour l’ensemble de son établissement. Il est possible que ce soit la solution retenue par les nouveaux établissements qui invoqueraient la nécessité de n’adopter qu’un seul plan.

    Il est bien entendu que nos conclusions s’appliquent aussi aux règles d’utilisation des ressources et des médicaments puisqu’il s’agit de règles adoptées dans le cadre du modèle d’organisation de l’établissement.

  5. Le maintien en poste des chefs de départements ou de services de pharmacie

    Nous venons d’examiner sommairement la problématique des plans d’organisation. Comme nous concluons que les plans d’organisation subsistent jusqu’à l’adoption d’un nouveau, nous croyons que le mandat des chefs doit continuer comme doivent être maintenus les départements ou services tels qu’ils existent.

    Une fois adopté, le nouveau plan pourra entraîner la disparition de départements et de services ainsi que l’abolition de postes de chef. Il faudra bien sûr que le processus de nomination des nouveaux chefs soit conforme à la loi.

  6. Garde, disponibilité et assignation

    Nous avons traité de la question de l’assignation d’un centre ou d’une installation à l’autre. Nos conclusions sont aussi applicables aux assignations plus spécifiques de garde ou de disponibilité. Si un pharmacien peut être assigné à un ancien centre qui a été intégré à un autre centre pour n’en former qu’un seul, il peut être assigné à la garde pour cette installation.

    Si, par ailleurs, l’installation pour laquelle on veut lui faire couvrir la garde est demeurée un centre au sens de la LSSSS, la situation est plus délicate. En effet, chaque situation devra être examinée. Un cas où l’établissement avait une entente de service inter-établissement avec un établissement fusionné entraînera normalement la conclusion que les pharmaciens devaient déjà y assurer les services. Dans un cas où il n’y avait pas de telle entente et où le pharmacien n’y exerçait pas ses activités, on pourrait soutenir que cet état de fait demande une modification du plan d’organisation avant l’assignation.

    Quand est-il maintenant des restrictions aux assignations à des tâches nouvelles? Dans le contexte de la fusion d’établissements opérant des centres ayant des missions différentes ou traitant des clientèles exigeant des services particuliers, il faut s’interroger sur le droit qu’a un établissement d’assigner un pharmacien à des tâches pour lesquelles il n’est pas adéquatement préparé.

    Le pharmacien comme les autres professionnels de la santé qui relèvent d’un ordre professionnel doit agir dans le respect de son code de déontologie. Ce respect comporte entre autres l’obligation de ne pas dépasser les limites de ses compétences mais aussi d’assurer les services pour lesquels il a la capacité.

    Un pharmacien qui estime qu’une assignation pourrait mettre en danger la vie ou la santé d’un patient doit en aviser immédiatement son employeur et lui demander de ne pas accomplir cette assignation. L’employeur doit assumer la responsabilité civile qui lui incombe tout comme le pharmacien. L’employeur doit s’assurer que les pharmaciens sont convenablement formés pour accomplir adéquatement les tâches assignées.

  7. Ancienneté et port d’attache

    L’entente collective de l’A.P.E.S. est applicable par établissement. Une fois le nouvel établissement mis en place par l’effet de la Loi 25, l’employeur de tous les pharmaciens qui travaillaient pour tous les établissements concernés est le nouvel établissement. En conséquence, les pharmaciens conservent leur ancienneté. Les autres dispositions de l’Entente s’appliquent au nouvel employeur. Les pharmaciens ont droit à l’application des frais de déplacement en fonction de leur port d’attache ou de leur lieu de pratique habituel.

    Loi 25.1 ? Une loi d’harmonisation

    Nous avons entamé nos commentaires en soulignant que la Loi 25 n’avait pas, comme c’est le cas habituellement, prévu de dispositions transitoires détaillées. Nous avons appris qu’il y a actuellement un projet de loi en préparation pour harmoniser la Loi 25 avec les dispositions inconciliables ou difficilement applicables de la LSSSS. Malheureusement, nous ne pouvons obtenir le contenu de ce projet aussi nous ne savons pas si les difficultés soulignées dans nos notes sont abordées. Si c’est le cas, nous vous informerons le plus tôt possible de l’impact de ce nouveau projet de loi.

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